Système de gestion de la sécurité aérienne (SMS)

Souvent, la véritable raison pour laquelle un danger se manifeste s’il n’est pas facilement apparent. Creusez plus profond!
N’hésitez pas à utiliser ce contenu comme vous le souhaitez dans vos newsletters sur la sécurité. TACG fournit ce modèle de bulletin d’information sur la sécurité de l’aviation à la communauté de la sécurité aérienne.

Il y a quelque temps, j’étais passager à bord d’un MD-88 qui était repoussé depuis la porte de l’aéroport Hartsfield-Jackson d’Atlanta. J’avais un siège de fenêtre et j’ai donc pu voir à l’extérieur et observer les opérations sur la rampe. L’une des choses que j’ai vues était assez alarmante, mais pas surprenante. Il y avait une grande tasse de styromousse clairement visible qui soufflait dans le vent; aucun des membres du personnel de la rampe ne l’a ramassé.

Ce type de situation est un très bon exemple du modèle bien connu «Iceberg». En termes simples, les accidents sont au sommet de l’iceberg car ils sont au-dessus de l’eau (clairement visibles) et, de manière réactive, nous pouvons apprendre beaucoup d’eux. D’autre part, les incidents et occurrences situés sous la ligne de flottaison (bien en dessous du sommet de l’iceberg) sont plus difficiles à voir car ils sont profondément submergés ou cachés. Une coupelle en mousse de polystyrène ne provoquera probablement pas de crash d’avion, mais tout type de débris de corps étrangers (FOD) peut certainement causer des dommages importants au moteur. Quoi qu’il en soit, cette situation est un bon indicateur de diagnostic de CE QUI se passe sous la ligne de flottaison, également appelé territoire proactif. La question est donc: pourquoi cela est-il arrivé (ou qu’est-ce qui a échoué)? Voici quelques raisons plausibles POURQUOI et mes réponses à chacune d’elles:

Problème de formation? Douteux. La formation aux FOD est solide dans la plupart des aéroports, en particulier dans les plus grands aéroports du monde, comme Atlanta. Le personnel de la piste a été formé à l’identification et à la récupération des FOD avec une très bonne compréhension des effets néfastes potentiels des FOD. Inconscient? Douteux. La coupe était de couleur blanche, large, tourbillonnante au vent et bien visible. Le personnel de la rampe devait avoir vu la tasse. · L’ignorance accélérée? o facteur contributif probable. Il est naturel de laisser de côté des choses apparemment «triviales» pour des raisons de commodité et pour faire le travail. · Ignorance pluraliste? o facteur contributif probable. Les gens ont tendance à former une norme et à faire (ou ne pas faire) ce que leurs pairs font (ou ne font pas). Dans ce cas, si un membre du personnel de la rampe a ignoré la coupe, ses pairs ont peut-être emboîté le pas. C’est pourquoi donner l’exemple (ou la modélisation de rôle) est si important à tous les niveaux de l’organisation.

Quel est le but de tout cela? Eh bien, les événements les plus triviaux en apparence isolés peuvent ne pas devenir un problème. Mais, lorsqu’ils sont associés (effet de fromage suisse), ces événements peuvent se glisser au-dessus de la ligne de flottaison pour devenir des accidents visibles. Ainsi, pour prévenir les accidents, nous devons commencer par le bas. Si le personnel de l’aire de trafic ignore les FOD, quelles autres choses peuvent se cacher sous la surface? N’oubliez pas que même si cet article évoque un problème de rampe, tous ces principes peuvent s’appliquer à tout type d’exploitation aérienne.

Que pouvez-vous faire? Si vous êtes cadre, assurez-vous que la formation ne couvre pas seulement les aspects techniques du travail, mais qu’elle comporte en outre une formation en facteurs humains (ou au moins souligne l’importance des limitations humaines). Si vous êtes un employé de ligne, rappelez-vous que vous êtes les «yeux de l’opération». Soyez vigilant, soyez conscient, ne vous conformez pas aux normes négatives, ne pensez pas que les «petites choses ne comptent pas», et peut-être plus important encore, en tant qu’opérateur, soumettez ces rapports anonymes de danger / incident à votre service de sécurité! Il faut un effort concerté de la part de la direction et des employés de ligne pour garder ces choses cachées sous la surface!

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